1 IDENTIFICAÇÃO DO PRESTADOR DO SERVIÇO
NOME DA EMPRESA
INSCRIÇÃO MUNICIPAL	CNPJ/CPF
LOGRADOURO (RUA, AVENIDA ETC.)	N.º	COMPLEMENTO
BAIRRO	CIDADE	UF	CEP
2 IDENTIFICAÇÃO DO TOMADOR DO SERVIÇO
NOME
INSCRIÇÃO MUNICIPAL (SE EMPRESA DE PORTO ALEGRE)	CNPJ/CPF
LOGRADOURO (RUA, AVENIDA ETC.)	N.º	COMPLEMENTO
BAIRRO	CIDADE	UF	CEP
CELULAR	TELEFONE(S) FIXO(S)

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3 IDENTIFICAÇÃO DA NOTA FISCAL DE SERVIÇO ELETRÔNICA
NÚMERO	CÓDIGO DE VERIFICAÇÃO
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4 DECLARAÇÃO

DECLARO, COM CIÊNCIA DO DISPOSTO NO ARTIGO 299 DO DECRETO-LEI 2.848/1940 (CÓDIGO PENAL), QUE O SERVIÇO DESCRITO NA NOTA FISCAL DE SERVIÇO ELETRÔNICA IDENTIFICADA ACIMA NÃO FOI EXECUTADO.

DATA DA DECLARAÇÃO	ASSINATURA DO TOMADOR DO SERVIÇO (OBRIGATÓRIO O RECONHECIMENTO DE FIRMA POR AUTENTICIDADE)

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4 INSTRUÇÕES
1 – TODAS AS INFORMAÇÕES SOLICITADAS NOS CAMPOS 1, 2, 3 E 4, DEVERÃO SER OBRIGATORIAMENTE PREENCHIDAS.

2 – NÃO SERÃO ACEITAS RASURAS, EMENDAS, BORRÕES OU ENTRELINHAS.

3 – CONFORME A INSTRUÇÃO NORMATIVA SMF Nº 09/2014, ART. 7º, § 1º, O PRESTADOR DO SERVIÇO DEVE MANTER ESTA DECLARAÇÃO SOB SUA GUARDA PELO PRAZO DE CINCO ANOS CONTADOS DA EMISSÃO DA NOTA FISCAL DE SERVIÇO ELETRÔNICA QUE FOI CANCELADA.

Nota Legal porto alegre

Declaração de não execução do serviço

Lucas Bonalume Vieira

2020-01-28

Rodrigo Reichert

PMPA